Ernia del disco

Ernia del disco

La colonna vertebrale è mobile specie nel suo tratto cervicale ed in quello lombare.
Questa condizione favorisce l’insorgenza di usura del cuscinetto ammortizzatore che c’è tra vertebra e vertebra: il disco intervertebrale.
Questo, di forma ovalare, è costituito da una parte centrale di consistenza gelatinosa: il nucleo polposo, ed una parte periferica dura che circoscrive la parte molle: l’anello fibroso (anulus).
Nel tratto lombare i dischi più colpiti sono nell’ordine di frequenza quelli tra le vertebre L4-L5, L5-S1, L3-L4.
La pratica di attività lavorative gravose: muratore, contadino, operaio metalmeccanico etc. o che prevedono sollecitazioni sulla colonna vertebrale durante attività sportive che comprendono il salto e la corsa, o sollecitazioni vibranti come nella guida di moto o auto, camions etc. Tali attività favoriscono l’usura del disco intervertebrale specie se presente il fattore costituzionale che si rivela nella frequente incidenza famigliare.

Quali sintomi?

Il mal di schiena o meglio la LOMBALGIA è il sintomo più comune e più frequente. Il più delle volte non è però automaticamente correlabile a patologia discale. Ogni vertebra infatti è connessa con quelle adiacenti da ben quattro ingranaggi (due per la vertebra sovrastante e due per quella sottostante). A volte sollecitazioni anomale di questi ingranaggi causano anch’esse lombalgia cioè contrattura dolorosa della muscolatura paravertebrale nel tratto lombare. Alterato movimento è causato anche da misconosciuta instabilità tra vertebra e vertebra come nella spondilolistesi (scivolamento di una vertebra sull’altra). Se la lombalgia si accompagna alla sciatalgia ( cioè dolore irradiato lungo il decorso del nervo sciatico ), o alla cruralgia (cioè dolore irradiato lungo il decorso del nervo femorale) nell’arto inferiore, allora l’usura del disco intervertebrale è certa. Il paziente, a volte, mantiene la stazione eretta inclinato da un lato.
Oltre al dolore, nell’arto inferiore, si possono avvertire formicolii, con alterazione della sensibilità od indebolimento di alcuni movimenti. Questo in zone specifiche, a seconda del coinvolgimento della Radice L5, S1, o di L4 .La visita specialistica troverà positive alcune manovre (Lasegue, Wassermann, Valleix, Delitala…) o indebolimento dei riflessi(Rotuleo, Achilleo, Medioplantare) e rivelerà, se presenti alterazioni della sensibilità o indebolimento di alcuni muscoli (Estensore proprio Alluce, delle dita piede, Il Tricipite, il Quadricipite).

Quali indagini?

La radiografia della colonna lombo-sacrale ci darà informazione sulla forma ed allineamento delle vertebre facendo escludere presenza di malformazioni Es. Spondilolistesi con spondilolisi. Cioè mancata fusione degli Istmi (tratto di unione degli ingranaggi vertebrali superiori con quelli inferiori). Ci dirà poco sulla Patologia Discale. Al massimo si noterà un restringimento di uno spazio intervertebrale rispetto agli altri.
Esame principe è la Risonanza Magnetica. Da quest’esame si avranno informazioni dettagliate sullo stato dei dischi, oltre che sulle dimensioni del canale vertebrale. Il disco alterato potrà essere in stato di “Bulging” cioè solo deformato verso il canale vertebrale ma non rotto. O in stato di “Protrusione” cioè deformazione più marcata con piccola rottura delle fibre dell’Anulus o di “Ernia discale” vera e propria. Cioè estrusione di materiale del nucleo polposo dentro il canale con compressione di una o più radici nervose a seconda della sua collocazione e dimensione.
È facile comprendere che una Ernia discale causa più problemi se le dimensioni del canale vertebrale sono piccole.

Quale trattamento?

Quando si soffre per lombalgia causata da patologia discale, specie nelle forme meno gravi, il trattamento incruento è d’obbligo nella fase iniziale. Questo consiste in: riposo assoluto per 7-10 giorni, assunzione di antinfiammatori e miorilassanti, antidolorofici prescritti dal proprio medico o specialista. F.K.T. con ultrasuoni, tens, massaggi, trazioni vertebrali, etc.. ginnastica di potenziamento addominali, stretching dei muscoli ischiocrurali. Il vantaggio è quasi certo nelle forme iniziali. L’uso saltuario di corsetto ortopedico lombare basso può essere utile nel primo mese dall’episodio acuto. In caso di recidiva o di scarsa remissione si può ricorrere all’uso di cortisone sotto controllo medico. Altri trattamenti quali l’ozonoterapia, manovre chiropratiche, agopuntura possono ridurre o in certi casi risolvere il sintomo dolore con dubbia o nessuna efficacia sul quadro anatomo-patologico dell’ernia discale ancorchè in fase iniziale.
Quando si soffre per lombosciatalgia o solo sciatalgia il conflitto da parte dell’ernia con la relativa radice nervosa è certo. Se oltre al dolore concomitano altri sintomi quali: parestesie (formicolii), alterata sensibilità, debolezza di muscoli e se con l’Ernia evidenziata dalla R.M. concomita un canale vertebrale ampio il trattamento incruento sopra ricordato può essere utile.
Di fronte però a risultato scarso o nullo del trattamento incruento e magari con il rilievo di un canale vertebrale stretto, in circa il 10-12% dei casi di ernia discale si ricorre al trattamento cruento.
Questo a seconda del quadro evidenziato dalla R.M. ed in accordo con la Clinica sarà realizzato con tecnica percutanea e si attuerà una nucleoplastica con mezzi fisici (radiofrequenza) o chimici al fine di ridurre la pressione del nucleo polposo nei casi di Bulging o Protrusione (Ernia discale contenuta).
Di fronte ad un ernia discale espulsa cioè con materiale del nucleo polposo migrato a comprimere la radice nervosa od il sacco durale attuo il classico intervento di: emilaminectomia contenuta, asportazione del materiale discale migrato e discectomia la più completa possibile al fine di evitare recidive. Colloco poi uno Spaziatore interspinoso per evitare che i due corpi vertebrali, alla rimozione del disco degenerato ed erniato, collassino l’uno sull’altro e causando Impingement (attrito) dei rispettivi ingranaggi articolari causa di lombalgie future oltre al sovraccarico funzionale dello spazio discale vicino. L’intervento avviene, a seconda dei casi, in regime o di day-surgery per la nucleoplastica fatta per la lombalgia recidivante e ribelle al trattamento incruento e casusato da “Bulging discale” o “Protrusione discale”.
Oppure in ricovero ordinario per l’Intervento classico. Il paziente in anestesia locale per la nucleoplastica ed in anestesia generale per quello classico “a cielo aperto” viene posto in posizione prona su letto operatorio. Con l’aiuto di un fluoroscopio si individua lo spazio su cui agire. Nel caso della nucleoplastica percutanea dapprima con aghi e poi con sonde cannulate si arriva sullo spazio discale interessato attuando la procedura finalizzata a ridurre la pressione del nucleo polposo. Nel caso dell’intervento classico si attua sulla, scorta del repere. Incisione cutanea paraspinosa contenuta 3-5 cm. dal lato dell’ernia discale. Si divarica, dopo averla scollata, la muscolatura paravertebrale. Individuato lo spazio si esegue asportazione di parte del ligamento giallo e di parte della lamina. Si evidenzia e si esplora la radice nervosa che viene trovata in genere sottesa a livello ascellare (sito in cui la radice nervosa esce dal sacco durale) dal materiale discale erniato.
Si procede alla sua mobilizzazione per favorire sia la rimozione del materiale erniato che del restante materiale discale rimasto in sede. Si provvede a collocare lo spaziatore tra i processi spinosi delle due vertebre contigue e dopo si attua la sutura e relativa medicazione.
Le complicanze: lesione della radice nervosa o della dura (meninge che avvolge gli elementi nervosi), lesione dei vasi arteriosi, infezione (discite) sono descritte in letteratura ma mai osservate nella mia esperienza.

Considerazioni

Il trattamento cruento della Patologia Discale avviene in una percentuale bassa nei pazienti che soffrono per lombalgia o lombosciatalgia. La gran parte ottiene effetti positivi dal trattamento incruento. Noi quando lo realizziamo, attuiamo la metodica percutanea nei pazienti giovani e con patologia discale acclarata in fase iniziale, o l’accesso chirurgico “a cielo aperto” in quei casi di ernia discale espulsa e magari con canale vertebrale stretto. Collochiamo poi lo spaziatore interspinoso al fine di non far peggiorare in futuro la biomeccanica della colonna vertebrale nel tratto interessato dalla patologia discale con la ricomparsa delle lombalgie per impingement dei processi articolari ed il sovraccarico funzionale del disco intervertebrale vicino con sua prevedibile usura.